Painel Tributário n. 41
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Rol taxativo e planos de saúde: entenda os impactos da decisão do STJ

Legale n. 799 ― Decisão do STJ estabelece caráter taxativo ao rol da ANS.

Por Mauricio Ortega e Thiago Pereira.

Em meio a calorosos protestos realizados, em especial, por movimentos sociais e grupos que representam crianças com deficiências e atípicas, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu nesta quarta-feira, 8, que a lista de procedimentos (o rol) cobertos pelas operadoras de planos de saúde tem caráter taxativo.

Com este entendimento, as operadoras ficam desobrigadas a cobrir procedimentos que não estejam expressamente previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que conta, atualmente, com cerca de 3.300 itens de cobertura obrigatória. Um rol taxativo, por tanto, é um rol limitado ou restrito apenas aos seus próprios termos.

Até então, a jurisprudência majoritária era pelo entendimento de que o rol da ANS era meramente exemplificativo, ou seja, considerava que a lista previa os procedimentos mínimos, permitindo a inclusão de novos tratamentos. Neste contexto, se os pacientes tivessem os procedimentos negados pelas operadoras, poderiam recorrer à Justiça e pleitear pela cobertura.

Confirmada por 6 entre 9 ministros, a decisão atual que favorece as operadoras, originou-se de uma ação de um paciente contra a Unimed de Campinas, ― Cidade onde está localizada a nossa sede ― após a recusa pelo plano de saúde em cobrir um tratamento para esquizofrenia, não previsto pelo rol da ANS. A operadora perdeu em duas instâncias e recorreu ao STJ, que acaba de decidir pelo rol taxativo, a favor dos planos de saúde.

Conforme o ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso, a lista deve ser taxativa, mas admite a possibilidade de hipóteses excepcionais. O ministro justificou seu posicionamento argumentando que a taxatividade do rol protege os beneficiários dos planos de saúde de aumentos excessivos, uma vez que a segurança jurídica dada às operadoras evita o repasse de custo adicionais.

Com voto vencido, a ministra Nancy Andrighi defendeu que o rol da ANS tem natureza exemplificativa e serve como importante referência à todas as partes envolvidas. Ela classificou como «utópica» a justificativa do ministro Salomão de que limitar as coberturas tornaria os planos de saúde mais acessíveis.

Entre seus argumentos, a ministra Andrighi apontou que, mesmo com o aumento das despesas das operadoras na última década, o lucro das empresas, que figura na casa dos bilhões de reais ao ano, mais do que dobrou entre 2014 e 2018, com aumento da receita do setor à despeito da queda do número de usuários.

Excepcionalidade de cobertura

Sobre a decisão, o colegiado, por maioria dos votos, entendeu que a operadoras não são obrigadas a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol. Quando não houver procedimento substituto coberto, o tratamento necessário poderá ser incluído na cobertura de forma excepcional.

Para cobertura excepcional, o procedimento:

(a) não pode ter sido indeferido anteriormente pela ANS para inclusão no rol;
(b) precisa ter comprovação de eficácia à luz da medicina, baseada em evidência;
(c) tenha recomendação expressa de órgãos nacionais, como o Conitec e Natjus, e estrangeiros, e;
(d) que tenha havido, quando possível, diálogo entre magistrados e especialistas, incluindo a comissão responsável por atualizar a lista da ANS, para tratar da ausência desse tratamento no rol de procedimentos.

Em tese, e conforme entendimento do STJ, é possível, ainda, a contratação de uma cobertura ampliada ou negociação de um aditivo contratual entre beneficiário e plano de saúde, a fim de abarcar o procedimento não constante no rol.

É importante destacar que a decisão do STJ pelo rol taxativo não vincula as demais instâncias, porém, serve como parâmetro e orientação para julgamentos futuros sobre o mesmo tema.

É esperado, ainda, que o STF se pronuncie sobre a matéria, tendo em vista ação protocolada em março deste ano pela Associação Brasileira de Proteção aos Consumidores de Planos e Sistema de Saúde, que defende o rol exemplificativo. Outras entidades, além de pais de crianças com autismo, em estado de tratamento de câncer, e outras doenças se manifestaram após a decisão do STJ, afirmando que também irão recorrer ao Supremo.
 
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